Омега-3: эффективность в первичной и вторичной профилактике ССЗ

Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – в чем отличие?

Под первичной профилактикой понимают мероприятия по предупреждению развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Вторичная профилактика направлена на уменьшение осложнений, частоты рецидивов и прогрессирования уже имеющихся ССЗ.

Иными словами первичная профилактика предупреждает появление ССЗ в будущем, а вторичная - предупреждает осложнения из-за уже имеющихся ССЗ. Первичная профилактика - это профилактика для относительно здоровых людей, а вторичная - для уже больных. И больных не потому, что пациент себя посчитал больным, а потому, что именно врач поставил диагноз.

А теперь важно понимать, что полезное для вторичной профилактики, может быть вредно в первичной. Например, отложение кальция в тканях сердца и сосудов ускоряет старение, повышает риск смерти и риск будущих ССЗ.

Но иное дело во вторичной профилактике, когда уже сформировалась значительная атеросклеротическая бляшка в коронарных артериях (более 50% стеноза), которая может оторваться и убить человека. И тут уже не до старения. Тут бы выжить в краткосрочной перспективе. И вот тут кальцификация бляшки повышает ее стабильность - цементирует её, предупреждая от разрыва.

Поэтому недопустимо применять методы вторичной профилактики ССЗ к первичной, если не доказано в РКИ ее эффективность и в первичной профилактике также. Вот, например, омега-3 доказано в рандомизированном контролируемом исследовании на людях повышает именно стабильность бляшки при ишемической болезни сердца - то есть во вторичной профилактике, когда омега-3 индекс по итогам анализа крови достигает 4%. В таком случае будет ли полезно пить омега-3 в первичной профилактике?

Как мы уже поняли - не факт, и не факт, что это даже не навредит. Чтобы повысить омега-3 индекс с 2,7 до 4% достаточно употреблять 1 грамм рыбьего жира.

В то время как добавка входящих в состав рыбьего жира 2,7 граммов эйкозапентаеновой кислоты может добавить 3,3%, а 2,7 граммов докозагексаеновой кислоты может добавить 5,6% к омега-3 индексу.

Например, если омега-3 индекс был 2,5 то поле терапии 2,7 граммов докозагексаеновой кислотой омега-3 индекс будет 2,5 + 5,6% = 8,1%

Итак, если врач, а не мы сами себе, определили наличие следующих сердечно-сосудитых заболеваний атеросклеротического генеза, то нам нужна вторичная профилактика:

• Ишемическая болезнь сердца
• Стенокардия
• Инсульт в анамнезе
• Инфаркт сердца в анамнезе
• Сосудистая деменция
• Атеросклероз нижних конечностей, например перемежающаяся хромота
• Обнаружены значимые атеросклеротические бляшки сонных, либо вертебральных, либо коронарных артерий (стеноз > 50%)

В противном случае омега-3 не имеют доказательств пользы для нас, так как их польза не доказана в первичной профилактике и теоретически в первичной профилактике пить омега-3 может быть даже вредно, как вы понимаете. Омега-3 - это для уже глубоко больных, а не для какой-то там мифической защиты сосудов и сердца. Важно это не путать. И даже больным ССЗ омега-3 даёт всего несколько дополнительных месяцев жизни, в лучшем случае, когда применяется в первые месяцы после инфаркта, а не уже потом.

И стоимость каждого года жизни среди людей употребляющих омега-3 составляет около 25 000 евро. То есть здравоохранение должно потратить эту сумму денег, чтобы добавить в сумме 1 год жизни в популяции.

Почему такая большая цифра? Потому, что омега-3 далеко не всем помогает даже во вторичной профилактике, а кому помогает - польза очень маленькая. А большую пользу из таблеток в защите при ССЗ что дает? Ответ - статины.

А теперь давайте подробнее разберем доказательства.

Нет доказательств пользы омега-3 в первичной профилактике ССЗ - это когда у людей нет сердечно-соудитых заболеваний

У людей без сердечно-сосудистых заболеваний чем выше омега-3 индекс, тем ниже риск смертности. Значит ли это, что в первичной профилактике омега-3 полезны? Конечно нет. Ведь более высокий уровень омега-3 индекс наблюдается у людей, которые лучше питаются, едят больше овощей и полезных растительных продуктов питания. И пользу может давать именно правильное питание.

Например, образованные люди ввиду своей начитанности имеют больше шансов правильно питаться, и имеют более высокий омега-3 индекс, а ведь образованные люди дольше живут по целому ряду причин. Поэтому, связь омега-3 индекса не может означать причину - не может означать, что именно омега-3 индекс может снижать смертность в первичной профилактике.

Если бы любая связь была причиной, то стоило бы запретить бракосочетания в штате Кентукки, так как количество людей, утонувших после падения с рыбацкой лодки, имеют сильную положительную связь с уровнем браков в Кентукки (коэффициент корреляции = 0.952407), а также стоило бы закрыть все лыжные курорты в США, либо разрешить только бесплатные – за счёт государства, так как количество людей, которые умерли, запутавшись в своих простынях, имеет сильную положительную связь с уровнем общего дохода от лыжных курортов в США (коэффициент корреляции = 0.969724).

Выглядит абсурдным? Чтобы не было абсурда, любая связь должна быть проверена в экспериментах. Давайте рассмотрим эксперименты - рандомизированные двойные плацебо контролируемые исследования.

В следующем эксперименте средний омега-3 индекс вырос до 4,1% (увеличение на 54,7%) в группе лечения омега-3. Добавление омега-3 жирных кислот не приводило к более низкой частоте серьёзных сердечно-сосудистых событий или рака, чем плацебо в первичной профилактике.

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 25 871
• Продолжительность исследования: 5,3 года
• Характеристика пациентов: возраст 50+ лет - средний возраст 67,1 лет
• Что пытались проверить: может ли лечение омега-3 снижать частоту сердечно-сосудистых событий (совокупность инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний) и тотальный инвазивный рак
• Дозировка омега-3: эйкозапентаеновая кислота 460 мг + докозагексаеновая кислота 380 мг в сутки

Нарушение функции эндотелия - причина развития сердечно-сосуджитых заболеваний. В данном эксперименте лечение омега-3 не улучшило функцию эндотелия у здоровых людей, что ставит под сомнение пользу омега-3 для первичной профилактики ССЗ.

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 312
• Продолжительность исследования: 12 месяцев
• Характеристика пациентов: здоровые люди в возрасте 45-70 лет - без ССЗ, без диабета и заболеваний почек и др.
• Что пытались проверить: может ли употребление омега-3 улучшить функцию эндотелия
• Дозировка омега-3: 1,8 граммов из рыбы в сутки

В следующем исследовании лечение омега-3 в первичной профилактике ССЗ не снизило риск серьёзных сердечно-сосудистых событий и риск смертности у пациентов с диабетом без ССЗ.

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 15 480
• Продолжительность исследования: 7,4 года
• Характеристика пациентов: с диагнозом сахарный диабет без ССЗ атеросклеротического генеза
• Что пытались проверить: может ли терапия омега-3 снизить риск серьезного сосудистого события (т. е. нефатальный инфаркт сердца, инсульт, транзиторная ишемическая атака или смерть из-за ССЗ, за исключением подтвержденного внутричерепного кровоизлияния).
• Дозировка омега-3: 1 грамм

Лечение омега-3 во вторичной профилактике было связано со снижением риска смертности от ССЗ на 9%. Однако это не было отмечено для снижения смертности от всех причин! Эффективность эйкозапентаеновой кислоты была выше, чем докозагексаеновой кислоты. Хотя во вторичной профилактике были снижены риск умереть от сердечно-сосудистых причин и инфаркта сердца, однако в первичной профилактике защитный эффект лечения омега-3 не наблюдался ни от каких ССЗ!

• Дизайн исследования: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований 2020 года
• Количество участников исследования: 81 073
• Продолжительность исследования: не менее 1 года
• Характеристика пациентов: разные - здоровые и с ССЗ
• Что пытались проверить: может ли терапия омега-3 повлиять на исходы сердечно-сосудистых заболеваний и на общей риск смертности
• Дозировка омега-3: не менее 1 г/сут

Дозы омега-3 более, чем 4 грамма в сутки могут уже повышать риски гемморагического инсульта. Поэтому большие дозы не рекомендуются [1, 2]. Есть предположение, что у пациентов с высоким 10-летним риском ССЗ по шкале оценки риска SCORE, но без сердечно-сосудистых заболеваний в первичной профилактике при терапии статинами с низким уровнем ЛПНП, но с высоким уровнем триглицеридов можно снизить риск смертности посредством терапии самой высокой безопасной дозой омега-3 (эйкозапентаеновой кислоты 4 грамма в сутки).

Однако многоцетровое клиническое исследования в 21 стране мира подобного вмешательства прекратилось досрочно из-за отсутствия эффективности.

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 13 086
• Продолжительность исследования: 5 лет
• Характеристика пациентов: пациенты с высоким 10-летним риском ССЗ по шкале риска SCORE, но без сердечно-сосудистых заболеваний в первичной профилактике при терапии статинами с низким уровнем ЛПНП, но с высоким уровнем триглицеридов
• Что пытались проверить: может ли омега-3 в самой высокой дозе снизить риск смерти от ССЗ, инфаркта сердца, инсульта, коронарной реваскуляризации или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии.
• Дозировка омега-3: омега-3 эйкозапентаеновая кислота (4 грамма в сутки)

Вывод: В настоящее время нет доказательств эффективности терапии, как низкими, так и средними, так и самыми высокими дозами омега-3 для снижения риска ССЗ или смертности от ССЗ в первичной профилактике. Но во вторичной профилактике небольшая польза всё же наблюдается. Давайте её рассмотрим.

Есть доказательства скромной пользы омега-3 во вторичной профилактике ССЗ - это когда у людей уже есть опасные сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза

Итак, вторичная профилактика ССЗ - это уже когда есть сердечно-сосудистые заболевания, и чаще всего ишемическая болезнь сердца, которая возникает часто из-за значительных бляшек в коронарных артериях, нарушающих ток крови. Поэтому выглядит логично исследование, упомянутое в начале статьи.

Напомню, омега-3 индекс на уровне 4% повышает стабильность бляшки при ишемической болезни сердца - то есть во вторичной профилактике. А мы уже рассмотрели доказательства, что такого уровня омега-3 индекса можно добиться дозировкой рыбьего жира 1 грамм.

В результате ишемической болезни сердца (ИБС) происходит инфаркт сердца. Логично предположить, что омега-3 может быть полезны после инфаркта, так как стабилизирует бляшку, предупреждая её разрыв и смерть. Что не касается здоровых людей. Но с ИБС может помочь выжить. Поэтому у пациентов после перенесенного инфаркта сердца в первые месяцы лечения на фоне традиционной терапии лекарствами и изменением образа жизни омега-3 в дозе 1 г/сут сократили риск внезапной смерти. Однако этот эффект довольно маленький. Так, чтобы добиться одного дополнительного года жизни среди пациентов, нужно было потратить на лечение 25 000 евро.

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 11 323 из 172 медицинских центров
• Продолжительность исследования: 3,5 лет
• Характеристика пациентов: пациенты после инфаркта миокарда - средний возраст 59 лет
• Что пытались проверить: может ди омега-3 снизить риск смертности от ССЗ у пациентов поле перенесенного инфаркта на фоне традиционной терапии
• Дозировка омега-3: 1 грамм в сутки

Лечение омега-3 в дозе 1 г/сут сократило риск смертности у пациентов с сердечной недостаточностью на 9%. В абсолютном выражении 56 пациентов нуждались в лечении с помощью омега-3 в течение 3,9 лет, чтобы избежать одной смерти, что конечно очень немного, но каждый решит для себя сам достаточно ли ему такой защиты.

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 6975 человек в 326 центрах кардиологии
• Продолжительность исследования: 3,9 лет
• Характеристика пациентов: пациенты с хронической сердечной недостаточностью II-IV класса
• Что пытались проверить: может ли лечение омега-3 при сердечной недостаточности увеличить время до смерти, до госпитализации по сердечно-сосудистым причинам
• Дозировка омега-3: 1 г/сутки

А вот когнитивные функции омега-3 не помогает охранить даже во вторичной профилактике [1, 2].

Вывод:

1. Омега-3 не имеют доказательств пользы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у здоровых людей без сердечно-сосудистых заболеваний - в первичной профилактике.
2. Омега-3 имеют доказательства небольшой эффективности для снижения риска смертности от ССЗ у людей после инфаркта или при сердечной недостаточности II-IV класса - во вторичной профилактике. В абсолютном выражении 56 пациентов нуждались в лечении с помощью омега-3 в течение 3,9 лет при сердечной недостаточности, чтобы избежать одной смерти, что конечно очень немного, но каждый решит для себя сам достаточно ли ему такой защиты

источник https://nestarenie.ru/omega-3.html

дополнительное оформление Дмитрий Бобров