Что могло пойти не так: разбор клинического случая

Современная травматология и ортопедия зиждется на своде механических и биологических правил, а также рекомендаций, которые активно внедряются мировым сообществом АО Trauma. И знание этих правил позволяет нам выбирать верную тактику. Не зря ведь говорят: «Учение это изучение правил, а опыт — изучение исключений». Пока у вас нет опыта, опирайтесь на правила. По крайней мере, если не будет достигнут хороший результат, вас никто не сможет осудить.

Пациентка N, 60 лет. Травма получена в результате падения с лестницы.

У пациентки в анамнезе сахарный диабет II-го типа, компенсированный. По первичным снимкам поставлен диагноз: закрытый перелом дистального метаэпифиза бедренной кости со смещением (также имеется перелом надколенника, но сейчас намеренно упустим его, т.к. он нас интересует мало).

К сожалению, у нас отсутствуют вторая проекция. Но помним, что в клинической практике, без второй проекции предпринимать решение о лечении нельзя.

Какую информацию для лечения мы уже получили?

Это низкоэнерегетический перелом, соответственно, мягкие ткани должны страдать минимально. У пациентки сахарный диабет (пусть и компенсированный), означает, что «биология» немного скомпрометирована.

Какая цель лечения?

Вспоминает постулаты АО и классифицируем по их подходу, получаем:

32В1с - внесуставной клиновидный перелом на уровне дистального метадиафиза типа В (с - означает дистальный сегмент диафиза).

Мы должны ответить на следующий перечень вопросов:

1. какого сращения будем добиваться? 2. какая нужна репозиция? 3. какая требуется стабильность? 4. чем фиксировать?

Помним, что в биологии выделяются два типа сращения: первичное (ремоделирование) и вторичное (путем образования "костной мозоли"). При переломах типа В и С по классификации АО мы добиваемся вторичного сращения. Также для большинства диафизарных переломов (исключение кости предплечья) это приемлемый вариант с функциональной точки зрения. Первичного сращения мы добиваемся в случае: простых и внутрисуставных переломах.

Учитывая, что мы выбираем путь вторичного сращения путем образования "костной мозоли" и что это диафизарный клиновидный перелом, то нам достаточно просто восстановить длину/ось/ротацию. То есть, нам нужна непрямая и неанатомическая репозиция.

Что означает "непрямая репозиция"?

Это значит, что мы не делаем доступа к зоне перелома и сохраняем его закрытым. Таким образом мы "защищаем" первичную гематому, которая образовалась в зоне перелома и которая послужит в дальнейшем для формирования костной мозоли.

Какая требуется стабильность?

А какая стабильность бывает? У нас есть два типа: абсолютная и относительная. При абсолютной стабильности отсутствует микроподвижность в зоне перелома, при относительной она имеется. Для чего это нужно? В случаях, когда мы не можем или не хотим выполнять анатомическую репозицию ("зубец в зубец"), мы должны сохранить микроподвижность в зоне перелома, так как это необходимо для формирования костной мозоли. Поэтому, мы выбираем с вами относительную стабильность в данном случае.

Как метод фиксации?

А это уже вопрос предпочтения. Оптимальные варианты:
1. интрамедуллярный штифт
2. малоинвазиная установка пластины (MIPO)

Ну что, посмотрим, что было сделано?

Первичный остеосинтез: результаты и мнение

внимательно изучите рентгенограмму и оцените выполненный остеосинтез. Что вам нравится, а чем вы недовольны?

Ну, давайте разберем. Методом остеосинтеза был выбран интрамедуллярный ретроградный штифт. Хороший метод, малоинвазивный и малотравматичный, а также обеспечивает относительную стабильность (что нам и требовалось). Но, обратите внимание, что штифт установлен некорректо. Так, проксимальный конец штифта выстоит в полость коленного сустава, что не есть хорошо.

А что же здесь ошибочно?

Конечно, это серкляж. Его использование в данном случае нерационально и пагубно. Почему? Потому что для установки серкляжа необходимо обнажение зоны переломы (чего лучше было избежать в данной ситуации) и травмирование надкостницы. Но, самое главное, что серкляж не улучшил репозиции костных отломков. Он просто есть, просто травмирует надкостницу и не более.

Результат первичного лечения:

Через 18 месяцев пациентка вернулась с жалобами на боли в зоне перелома и в коленном суставе.

Что мы видим на контрольной рентгенограмме:
1. перелом дистальных винтов и миграция штифта в полость коленного сустава
2. несращение с формированием "пролежни" под серкляжом

Подумайте над тем, какой это тип несращения?

Это олиготрофическое несращение. Мы видим, что имеется минимальная костная мозоль в зоне перелома. О чем это говорит? Страдает как механическая среда перелома, так и биологическая, но васкуляризация в зоне перелома еще сохранена. Так как, если бы она отсутствовала полностью, то мы бы увидели аваскулярное несращение, характерное полным отсутствием костной мозоли и лизисом костных концов.

Чтожеш, вопрос встает о ревизии. В каком объеме? Что делать?

В первую очередь, при наличии несращения, вы должны обязательно убедиться в отсутствии инфекции в зоне перелома, а также проверить "гормональный статус пациента".

Нужно проверить следующие показатели: СРБ, СОЭ, лейкоцитарную формулу и биохимический статус (витамин D, ТТГ, ПТГ, алкалин фосфатаза, кальций и фосфор). Это минимальный набор, в нормальности которого необходимо убедиться. Также, возможно выполнение пункции коленного сустава (если имеется синовит, учитывая пенетрацию штифта в полость КС) с последующим бак.посевом для определения наличия/отсутствия инфекционного агента. Если все показатели в норме, а клиническая картина отрицает наличие септического процесса, то можно решать "хирургические вопросы".

Какие задачи перед нами стоят?

1. Убрать мигрировавший штифт и серкляж
2. Простимулировать зону несращения остеогенным и остеоиндуктивным костно-пластическим материалом (например, кортикально-губчатый трансплантат из гребня подвздошной кости)
3. Выполнить компрессию зоны несращения

Это можно сделать различными имплантами: можно выполнить реостеосинтез штифтом или аппаратом внешней фиксации, или пластиной. Как говорится, что вашей душе угодно.

Что выполнено?

Выполнено удаление металлоконструкции (штифта и серкляжа), реостоесинтез пластиной LCP и аутопластикой из губчатой костью из мыщелка бедренной кости.

Просмотрите рентгенограммы и оцените выполненный объем. Что нравится, а чем вы недовольны?

Правильный выбор латеральной премоделированной пластины: она позволяет адекватно стабилизировать дистальный фрагмент перелома. Но, есть пару моментов, которые стоило бы изменить.

Во-первых, не рекомендуется выполнять забор костной ткани из близлежащих к зоне несращения сегментов. Связано это с тем, что развитие функционального остеопороза меняет биологические свойства кости. Лучшим выбором был бы гребень подвздошной кости, который обладает остеогенными, остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами.

Во-вторых, обратите внимание на наличие диастаза в зоне перелома (он, однозначно, больше 2-х мм) и при этом выполнена ригидная стабилизация пластиной LCP. То есть, создана абсолютная стабильность при отсутствии компрессии в зоне несращения. Это, к сожалению, минимизирует возможность сращения. Потому что, первичное сращение не произойдет из-за наличия большого диастаза, а вторичное не будет формироваться из-за отсутствия микроподвижности. Что произойдет? С большей долей вероятности, концентрированное напряжение в зоне несращения приведет к перелому пластины на этом уровне.

Результат первичной ревизии:

7 месяцев спустя пациентка обратилась с жалобами на нестабильность и боли в зоне несращения. На контрольных рентгенограммах мы видим перелом металлоконструкции на уровне несращения, как раз в той области, где максимальное напряжение концентраций.

Поэтому запомните, что при использовании ригидной фиксации (т.е. абсолютной стабильности), необходима анатомическая репозиция и/или межфрагментарная компрессия, в противном случае, сращения добиться невозможно.

При наличии диастаза в зоне перелома (т.е. отсутствии анатомической репозиции) необходима микроподвижность в зоне перелома. Нарушение этих принципов, с высокой долей вероятности, приведет к формированию несращения.

Чтожеш, снова встает вопрос ре-ревизии. Напомню, что с момента первичной травмы прошло уже больше 25 месяцев, на протяжении которых пациентка N страдает от ограниченной опороспобности и болей в зоне перелома, что необратимо ведет к существенному ухудшению качества жизни.

Цели ре-ревизии:

1. Исключаем наличие инфекции и проверяем гормональный статус пациента
2. Создание оптимальной биомеханической среды для сращения перелома: межфрагментарная комрессия при абсолютной стабильности
3. Создание оптимальной биологической среды: пластика остеогенно-остеоиндуктивным материалом

Какой фиксатор выбрать? Учитывая, что мы вынуждены будем делать "широкий доступ" для удаления пластины, то рационально выполнить реостеосинтез латеральной пластиной. И, конечно, необходимо удалить всю фиброзную ткань в зоне перелома, освежить концы переломы и вскрыть костные каналы.

И, конечно же, необходимо интраоперационно устранить угловую деформацию.

Просмотрим интраоперационные снимки:

Также в ходе операции была выполнена костная аутопластика из гребня подвздошной кости. Как мы знаем аутотрансплантаты обладают остеогенными, остеоиндуктивными(и остеокондуктивными свойствами, если это губчато-кортикальный трансплантат).

На контрольных рентгенограммах мы видим, что устранена деформация, дана межфрагментарная компрессия и выполнена жесткая стабилизация зоны перелома.

Также в послеоперационном периоде пациентка проводилась остеотропная терапия препаратами кальция и витаминами D. Через 6 недель пациентке было разрешено давать дозированную нагрузку.

Результат через 12 месяцев:

Клинически: пациентка дает полную нагрузку на конечность, болезненности в зоне перелома нет.

Выводы:

Переломы типа 32Вс1 (закрытый перелом дистального метадиафиза бедренной кости) может успешно лечиться как БИОС (блокируемый интрамедуллярный остеосинтез), так и латеральной пластиной, однако, должны соблюдаться базовые принципы:

1. Мультифграментарные переломы (угловые в томи числе) должны лечиться путем непрямой и неанатомической репозиции, с фиксацией в условиях относительной стабильности (сохранение микроподвижности в зоне перелома)
2. Использовать серкляж в случаях мультрифрагментарых переломов также не рекомендуется, т.к. вы вынуждены обнажать зону перелома и травмировать надкостницу, тем самым уменьшая биологический потенциал сращения
3. Простые переломы или несращения требуют межфрагментарной компресии и абсолютной стабильности.
4. В случаях наличия олиготрофического или аваскулярного несращения (когда имеются не только механические, но и биологические проблемы) необходимо выполнять пластику материалами обладающими остеогенными и остеоиндуктивными свойствами (аутокость, синтетические материалы). Не рекомендуется выполнять забор костной ткани из того же сегмента, где имеется несращение.

Автор:

Brandon J. Yuan, MD, is an Assistant Professor in the Division of Orthopedic Trauma, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Перевод и комментарии:

Мурсалов А.К., врач травматолог-ортопед ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова