Когда машина встретила мотоцикл: разбор клинического случая

В этой статье мной будет выполнен перевод и разбивка дополнительными комментариями клинической случай травмы, полученной в результате ДТП. Данный случай заслуживает внимания в силу интересного и неординарного подхода.

47-летний пациент получил закрытую травму левой н/конечности в результате ДТП. Был доставлен в приемное отделение с подобной рентгенологической картиной.

Что мы видим на рентгенограмме? Распространяется линия перелома на суставную поверхность?

Это сложный перелом, который затрагивает как метадиафиз, так и эпифиз большеберцовой кости, т.к. линия перелома распространяется на суставную поверхность.

Не забывайте о том, что при распространении линии перелома на суставную поверхность, необходимо (как минимум, строго желательно) выполнять КТ-исследование для оценки всей картины травмы (в данном случае этого не было сделано).

К сожалению, также отсутствуют фотографии кожных покровов. Но, вы должны помнить, что высокоэнергетические травмы (а ДТП является такой) зачастую сопровождаются массивным повреждением мягких тканей. А особенностью дистального сегмента голени является то, что по передне-медиальному отделу большеберцовой кости подкожно-жировая клетчатка присутствует в минимальном объеме.

В особенности, при высокоэнергетических переломах костей голени высок риск развития компартмен-синдрома. А сколько компартментов в голени? Ну чтож, стоит эту тему отдельно осветить (псс, их четыре).

Поэтому, в ряде случаев (в том числе при высокоэнергетических переломах) рекомендуется использование аппаратов внешней фиксации (АВФ). С какой целью? Не забывайте, что повреждение мягких тканей носят накопительный характер и ситуация может радикально изменяться. АВФ позволяет избежать нам лишних рисков, дождаться уменьшения отечности, появления "морщинок" на коже и уже выполнять оперативное лечение.

Первичное лечение:

Врач клиники, в которую поступил пациент, принял решение о немедленной и окончательной фиксации. По имеющимся рентгенограммам мы можем оценить какие были поставлены цели хирургом и что он предпринял для этого.

Была выполнена открытая репозиция большеберцовой кости чрез медиальный доступ с целью межфрагментарной компрессии (об этом свидетельствует межфрагментарный винт, установленный спереди-назад, а также то, что некоторые винты проведены с попыткой фиксации костных отломков). Выполнена ригидная фиксация дистального отдела (что соответствует принципам лечения внутрисуставных переломов).

А в проксимальной части перелома имеются признаки относительной стабильности (увеличена рабочая длина пластины). Таким образом, получена гибридная (по функциональности) конструкция: абсолютная стабильность для перелома дистального эпифиза и относительная стабильность для перелома метадиафиза. Идея совершенно правильная и соответствует текущим принципам лечения подобных переломов.

Но, реализована она не самым лучшим образом. Как вы думаете, почему?

Комментарии к выполненному остеосинтезу:

1. Многофрагментарные(сложные) переломы требуют относительной стабильности и непрямой фиксации для сращения путем образования костной мозоли (вторичное сращение).

2. Межфрагментарная компрессия может использоваться лишь в случае анатомической репозиции (щель между переломом менее 2-х мм). Была ли достигнута анатомическая репозиция в области метадиафиза, где использован стягивающий винт? Нет.

3. Попытка достижения абсолютной репозиции при сложных переломах необратимо приводит к нарушению кровоснабжения (т.е. требуется выделение костных отломков, манипуляции с ними), что значительно снижает биологический потенциал сращения.

4. Длина пластины не соответствует перелому. Обратите внимание на проксимальный уровень перелома: лишь один винт находится в проксимальном целом фрагменте (и то, он установлен монокортикально, т.е. не фиксирован во 2-м кортикале), остальные два (проксимальных) винта установлены в зону перелома. А современные концепции требуют, как минимум, фиксации 3-мя бикортикальными винтами с обеих сторон от линии перелома (конечно, это не догма и существуют различные клинические случаи, но в большинстве случаев это правило применимо)

5. Не восстановлена ось кости. Большеберцовая кость это одна из немногих костей в которой механическая и анатомические оси, чаще всего, проходят в одной плоскости (при отсутствии деформаций). В данном случае, мы видим что дистальная часть большеберцовой кости фиксирована в положении вальгуса. Это (даже при консолидации перелома), необратимо приведет к раннему развитию артроза голеностопного сустава.

6. Автор оригинальной статьи также делает замечание по поводу наложения хирургических скрепок на кожу (кожный шов). Так, по результатам некоторых исследований, хирургические скрепки ухудшают перфузию кожных покровов, что создает дополнительные риски при высокоэнергетических переломах.

Что следовало поменять?

Еще раз вернитесь к снимку с результатами остеосинтеза и подумайте, какую тактику предприняли бы вы. А потом, уже читайте продолжение.

1. Сложные метадиафизарные переломы рекомендовано лечить по принципам относительной стабильности(сохранение микроподвижности в зоне перелома) и непрямой репозиции(без обнажения зоны перелома). Учитывая небольшие размеры дистального фрагмента, оптимальной будет фиксация мостовидной пластиной по технике MIPO. Более того пластина позволяет выполнить ригидную фиксацию с абсолютной стабильностью в дистальном отделе большеберцовой кости. Таким образом будет достигнуто вторичное сращение с образованием костной мозоли в области метадиафзиа(что вполне приемлемо для данного сегмента) и перивчное сращение в области метаэпифиза.

2. Стоит отметить, что в текущее время имеются также и интрамедуллярные штифты, которые могут быть использованы при переломах подобного характера. Выполняется это, обычно, с комбинацией использования межфрагментарных винтов в области эпифиза (для обеспечения абсолютной стабильности перлома эпифиза). Но, это уже больше вопрос к вашим навыкам и предпочтениям. Так как и MIPO и БИОС (блокируемые интрамедуллярный остеосинтез) обеспечивают относительную стабильность, непрямую репозицию и малоинвазивность.

3. Репозицию стоит выполнять с малоберцовой кости, которая служит ориентиром и по которой можно восстановить ось и длину большеберцовой кости. При наличии каких-либо сомнений, необходимо интраоперационно выполнять снимки контралатеральной здоровой конечности. Так как, крайне важно восстановить ось, длину и ротацию.

Помните, что переломах н/конечностей (т.е. осевых сегментов) восстановление анатомической оси критически важно.

Что было дальше?

Нет, это не та передача, где комики продолжают рассказ гостей. Это ситуация, касающаяся здоровья пациента. Через 5 дней, пациент был доставлен в клинику автора оригинальной статьи.

С вышеописанной рентгенограммой и подобной картикой мягких тканей. Обратите внимание на выраженную отечность, наличие фликтен и серозного отделяемого. Высоки риски инфекционных осложнений.

Что предпринимать? Мы оценили рентгенограммы и ожидаем того, что консолидация может не произойти. Но, мы видим состояние мягких тканей и понимаем, что любая хирургическая агрессия с высокой вероятностью приведет к некрозу мягких тканей. И более того, нельзя сказать, что на рентгенограммах все выглядит слишком ужасно, чтобы немедленно точить саблю и идти в операционную.

Предпринята выжидательная тактика. Через 8 недель кожные покровы восстановились. Через 11 недель со дня операции выполнена контрольная рентгенография.

Что мы видим на контрольной рентгенограмме? Оцените ее. Увы, в другом качестве нет.

Мы не видим явных признаков консолидации (формирование костной мозоли). Но, также и не видим признаков нестабильности металлоконструкции(резорбция вокруг винтов, переломы винтов и т.п.).

Однако, мы пока еще не можем однозначно утверждать, что это случай несращения. Мы говорим о несращении в следующих случаях:

1. прошло два срока средних срока сращения перелома, но консолидация не наступила
2. отсутствие рентгенологических признаков консолидации на протяжении 3-х месяцев

Есть еще другие определения, но вышеперечисленные наиболее распространенные.

Итак, у нас есть ряд следующих опций по данному клиническому случаю:

1. Дальнейшее наблюдение. Однако, мы ожидаем того, что произойдет перелом металлоконструкции (если разрешим нагружать конечность) прежде, чем произойдет консолидация перелома, учитывая особенности выполненного остеосинтеза. Конечно, наблюдение может и должно сопровождаться консервативными методами терапии, направленными на стимуляцию сращения(ударно-волновая терапия/низкочастотный ультразвук в комбинации с остеотропной терапии). Но, помните, что это 47-и летний работающий пациент, а данный подход может забрать очень много времени, в особенности, если не наступит консолидация и потребуется ревизионная операция. Вы должны адекватно взвешивать все риски.
2. Полноценная ревизия с реостеосинтезом и костной пластикой. Учитывая нашу оценка остеосинтеза, мы можем выполнить реостеосинтез с соблюдением всех необходимых условий и простимулировать биологический фактор сращения путем использования костного трансплантата с остеогенными и остеоиндуктивными свойствами.
3. Костная пластика и дополнительная фиксация. Возможно выполнение костной пластики из постеролатерального доступа к зоне перелома (для создания оптимальной биологической среды) и выполнение дополнительной фиксации из этого же доступа пластиной (мы помним, что установленная раннее пластина фиксирована проксимально лишь 1 монокортикальным винтом).

Помните, что перед планированием любого ревизионного вмешательства, необходимо убедиться в отсутствии воспалительного процесса в зоне перелома, а также в нарушении гормонального статуса пациента (фосфорно-кальциевого обмена, витамина Д и т.п.).

Также, необходимо учитывать мнение и желание пациента. Предварительно обговорив все возможные варианты лечения с их позитивными и негативными сторонами. Помните, что во избежания каких-либо последствий для своей врачебной карьеры( и с учетом того, что это плановая хирургия) пагубно перекладывать ответственность с плеч пациента на свои собственные. В ортопедии пациент должен быть вовлечен в лечебный процесс, т.к. несросшийся перелом это не жизнеугрожающее состояние, при котором исключительно врач принимает решения. Но, вместе с вышесказанным, не забывайте о том, что пациент не имеет необходимых знаний для правильного выбора.

Ревизия:

Автор оригинальной статьи принял решение о выполнение ревизии по третьему варианту: дополнительная фиксация пластиной и костная пластика через постеро-латеральный доступ.

Цели ревизии:

1. Улучшение биологической среды (исопльзованный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости обладает остеогенными и остеоиндуктивными свойствами, которые значительно стимулируют процессы регенерации и образования костной мозоли). Также была выполнена декортикация зоны переломы (один из методов хиорургической стимуляции сращения).

2. Дополнительная фиксация эластичной конструкцией во избежание перелома предыдущей металлоконструкции. Выбранная пластина установлена с соблюдением принципов относительной стабильности.

Почему такой вариант?

По мнению автора, установленная ранее металлоконструкция не обеспечивает достаточной стабильности в зоне метадиафизального перелома (т.к. выполнена фиксация лишь 1 монокортикальным винтом проксимально), что необратимо привело бы к перелому металлоконструкции при осевой нагрузке. И с этим трудно не согласиться, т.к. по существующим принципам, рекомендуется, как минимум фиксация 3-я бикортикальными винтами по каждую сторону перелома (т.е. выполняется фиксация в 6-и "кортикалах"). А мы же говорим о том, что в ранее использованным случае винт фиксирован лишь в 1-м "кортикале".

Учитывая, что на выполненных ранее снимках отсутствовали признаки консолидации, а также в ходе первой операции была выполнена попытка абсолютной стабилизации зоны сложного метадиафизарного перелома, то мы понимали, что биологическая среда скомпрометирована из-за агрессивной деваскуляризации костных фрагментов (высок риск развития олиготрофического или аваскулярного несращения). Соотвтественно, это требовало стимуляции биологического потенциала сращения. Каким образом это достигается? Использованием костно-пластического материала с остеогенными и остеоиндуктивными свойствами (в данном случае аутотрансплантат из гребня подвздошной кости), а также использованием хирургических приемов стимуляции сращения (декортикация в конкретном примере).

Через 3 месяца мы видим признаки консолидации перелома (исчезли щели перелома, формируется костная мозоль).

Через 1 год медиальная пластина была удалена, т.к. она беспокоила пациента (довольно частое явление, связанно с наличием слабо выраженной подкожно-жировой клетчатки в данном сегменте).

Также на контрольных снимках мы видим, что происходит ремоделирование костной ткани. Но, сохраняется вальгусная деформация суставной поверхности большеберцовой кости и незначительная рекурвация.

У вас может возникнуть вопрос, почему при первичной ревизии не была убрана медиальная пластина? И не была выполнена коррекция положения дистального фрагмента большеберцовой кости. Связано это с тем, что данные процедуры значительно увеличили бы объем хирургической агрессии, что могло бы негативно сказаться на заживление мягких тканей и привести к ранним послеоперационным осложнениям. Увы, но человек состоит не только из костей, а также из мягких тканей, которые порой диктуют нам строгие правила поведения.

Выводы и ключевые моменты:

1. Высокоэнергетические переломы большеберцовой кости зачастую сопряжены с риском развития мягкотканных проблем (фликтены, некрозы, компартмент-синдрома). Поэтому, в первую очередь, мы должны бороться с повреждением мягких тканей (тем более, что они носят накопительный характер), а лишь потом лечить костные повреждения. Оптимальной является тактика временной внешней фиксации (АВФ, скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация) с ожиданием нормализации состоянии мягких тканей (появление морщинок) и уже последующими хирургическими вмешательствами.
2. Комбинированные переломы требуют гибридной фиксации: внутрисуставные переломы должны фиксироваться в условиях абсолютной стабильности, анатомической репозиции и межфрагментарной компрессией, а сложные метадиафзирные переломы должны быть фиксированы в условиях относительной стабильности, неанатомической репозиции (восстановление оси, длины и ротации) и без межфрагментарной компрессии (должна сохраняться микроподвижность в зоне перелома). Каким имплантом вы будете фиксировать зависит от уровня перелома и ваших навыков.
3. Когда вы встречаетесь с несращением, то должны быть учтены ряд факторов:
   а) насколько стабильна существующая металлофиксация (механическая среда перелома)? у пациентов с признаками нестабильности металлоконструкции или ее неудовлетворительности по степени стабилизации, необходимо хирургическая коррекция
   б) каков потенциал сращения перелома (биологическая среда перелома)? у закрытых переломах с использованной ранее непрямой репозицией (без обнажения зоны перелома) потенциал сращения значительно выше, по сравнению с теми переломами, где пытались создать условия абсолютной стабильности. Отсутствие рентгенологических признаков консолидации на больших сроках (3 месяца и более) должно настораживать вас и наводить на мысль о необходимости стимуляции биологического потенциала сращения
   в) исключен ли инфекционный характер несращения? перед любой ревизией вы должны убедиться в том, что несращение носит асептический характер. Вы должны проверить соматический статус пациента, а также при необходимости выполнить дополнительные методы исследования (КТ/МРТ).

Также советую выполнять КТ-исследование при внутрисуставных переломах, т.к. это может значительно изменить ваши представления о характере перелома. И помните, что предоперационное планирование это залог успешной операции. Всегда адекватно оценивайте свои навыки и оснащение операционной.

Спасибо за внимание! Надеюсь, что статья была полезной.